صفحه اصلی
360 یار
بیمه سازمانی
بیمه اشخاص
یادآور بیمهنامه
تماس با ما
ورود / ثبت نام
مشاوره و خرید
☰
بیمه ۳۶۰
صفحه اصلی
360 یار
بیمه سازمانی
بیمه اشخاص
یادآور بیمهنامه
تماس با ما
مسئولیت مدنی عمومی
فرم پیشنهاد بیمه مسئولیت مدنی عمومی
فرم پیشنهاد بیمه مسئولیت مدنی عمومی
متقاضی گرامی! با توجه به اینکه تعهدات بیمهگر و میزان حق بیمه بر اساس اظهارات مندرج در این فرم تعیین میشود، خواهشمندیم موارد درخواست شده را بصورت کامل، دقیق و خوانا پاسخ دهید.
مشخصات پیشنهاد دهنده
نام پیشنهاد دهنده
نام پدر
تلفن / تلفن همراه
کد ملی / شناسه ملی
تاریخ تولد / تأسیس
کد پستی
نشانی
نمایندگی / کارگزار
کد
مشخصات فعالیت
موضوع فعالیت
نشانی محل فعالیت
نوع فعالیت
دائمی (سالانه)
غیردائمی
فصلی
سابقه فعالیت در این کار
لطفاً به اجمال کار را شرح دهید
مسئولیت شما در چه ساعتی تحت پوشش بیمه در آورید؟
خطرات احتمالی فعالیت شما چیست؟
وسایل ایمنی و حفاظتی که در صورت وقوع خطرات احتمالی فعالیت در نظر گرفتهاید
پیشینه خسارت و سوابق بیمهای
لطفاً آمار حادث در سه سال گذشته که منجر به احساس مسئولیت بیمهگذار شده را درج نمایید
شرکت بیمه قبلی
شماره بیمهنامه قبلی
تعهدات درخواستی
الف: در هر حادثه
حداکثر تعهد دیه (ماه عادی) - هر حادثه (ریال)
حداکثر تعهد دیه فوت (ماه حرام) - هر حادثه (ریال)
حداکثر تعهد هزینه پزشکی - هر حادثه (ریال)
حداکثر تعهد خسارت مالی - هر حادثه (ریال)
ب: در طی دوره بیمه
حداکثر تعهد دیه - دوره بیمه (ریال)
حداکثر تعهد هزینه پزشکی - دوره بیمه (ریال)
حداکثر تعهد خسارت مالی - دوره بیمه (ریال)
پوششهای تکمیلی
آیا مایل به پوششهای تکمیلی زیر هستید؟
بله
خیر
دیه دائم یا منقول
بله
خیر
دیه ماههای حرام
بله
خیر
پرداخت غرامت فوت یا نقص عضو بدون رأی دادگاه
بله
خیر
هزینههای پزشکی بدون قبول تعرفه
بله
خیر
جبران افزایش دیه پس از وقوع حادثه
بله
خیر
سقف دیه دائم/منقول (ریال)
سقف دیه ماههای حرام (ریال)
تعداد دفعات جبران افزایش دیه
یکبار
دوبار
سه بار
مدت بیمهنامه
از ساعت ۲۴ مورخ
تا ساعت ۲۴ مورخ
فرانشیز
الف. خسارتهای مالی (حداقل ۱۰ درصد اجباری است)
۱۰ درصد
سایر
ب. هزینههای پزشکی (حداقل ۱۰ درصد اجباری است)
۱۰ درصد
سایر
بدینوسیله اعلام میدارم که اظهارات مندرج در این فرم صحیح بوده و هیچگونه مطلب نادرستی اظهار نشده است.
ارسال فرم پیشنهاد